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等級評審應知應會

2018-06-20 15:52:04 點擊數:

等級評審知曉率100%的要求

1、開展全員應急培訓和演練,應急預案與流程的員工知曉率達到100%。(1.4.4.1 A)

2、 有醫療安全(不良)事件的報告制度與流程,醫護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。(3.9.1.1 C5)

3、醫務相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達到100%(4.20.3.3 C5)

4、醫務人員手衛生知識知曉率100%。(4.20.4.1 C3)

5、相關人員對職業防護和職業暴露處置知曉率100%。(4.10.3.1 A1)

6、定期對全體醫務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。傳染病防治知識與技能考核合格率、傳染病處置流程知曉率100%。(4.10.5.1 A)

7、實驗室建立化學危險品的管理制度,有危化品溢出與暴露的應急預案,相關人員對制度和預案的知曉率100%。(4.16.2.9 C5)

8、有病理標本采集、送達、固定時間記錄及標本交接的相關規定與程序,標本交接制度與流程相關人員知曉率100%。(4.17.6.3 A)

9、 將病曆書寫基本規範作爲醫師崗前培訓的基本內容之一。醫師知曉率100%。(4.5.7.3  C2)

10、有麻醉過程中的意外與並發症處理規範與流程。麻醉醫師對規範和流程的知曉率100%。(4.7.4.2 C2)

11、有麻醉醫師資格分級授權管理制度與程序;有定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權制度,麻醉醫師知曉率100%。(4.7.1.1 C1、C4  4.7.1.2 C1 )

12、有手術醫師資格分級授權管理制度與程序;有定期對手術醫師能力評價與再授權制度,手術醫師知曉率100%。(4.6.1.1 C1(3)  4.6.1.2 C1、C2)

13、輸血科和臨床醫務人員對輸血相關制度知曉率100%。(4.19.1.2 B1)

14、相關醫務人員熟悉輸血嚴重危害(SHOT)預案、處置規範與流程,知曉率100%。(4.19.5.4 A1)

15、掌握介入診療技術的適應證和禁忌症,履行知情同意,保障患者安全。相關醫師對上述要求知曉率100%。(4.21.3.2 C5)

16、有優質護理服務目標及內涵,護理人員知曉率100%。(5.3.2.1 C3)

17、護理人員對護理安全(不良)事件報告制度的知曉率100%。(5.4.2.1 B2)

18、員工對崗位相關的常用法律法規知曉率100%。(6.1.2.2 A)

19、管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100%,並自覺落實執行,成效良好。(6.2.2.2 A)

等級評審知曉率100%的要求(一)

*有醫療安全(不良)事件的報告制度與流程,醫護人員對不良事件報告制度的知曉率100%(3.9.1.1)

1.不良事件的定義

不良事件種類繁多,在醫院發生的以醫療不良事件爲主。醫療不良事件是指臨床診療活動中以及醫院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔並可能引發醫療糾紛或醫療事故,以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

2.不良事件分級

Ⅰ級——有過錯事實並且造成後果:如果兩者有因果關系,根據後果的嚴重程度構成“醫療事故”或“醫療差錯”,在不良事件中屬最高級別。

Ⅱ級——無過錯事實但造成後果的事件:醫療行爲無過錯,主要由藥物、器械、植入物等造成的醫療意外。或者不可避免的醫療並發症和疾病的自然轉歸,其後果比較嚴重,但一般不構成“醫療事故”或“醫療差錯”。

Ⅲ級——有過錯事實但未造成後果的事件:雖然已發生了錯誤事實,但未給病人機體與功能造成任何損害或有輕微後果,不需任何處理可完全康複。

Ⅳ級——無過錯事實也未造成後果的事件:由于及時發現錯誤,未形成醫療行爲過錯的事實,其級別最低。

3.不良事件報告範疇

 按照醫療不良事件發生原因和具體內容,大致分爲以下22類:1身份部位識別事件(不包括手術病人或部位錯誤)。2手術事件3麻醉事件4醫療處置事件5醫療技術檢查事件6輸血事件7藥劑發放錯誤事件8管路事件9醫護安全事件10基礎護理事件11醫療設備和器械相關事件12院內感染相關事件13診療記錄事件14醫患溝通與知情同意事件15不作爲事件或推诿事件16特殊藥品管理事件17環境和設施、設備不良事件18治安、消防事件19非預期事件20警訊事件21幸免事件22其它事件。

4.不良事件管理制度

發生醫療不良事件後,遵循早發現早報告的原則,當事人應立即報告科主任、護士長。如爲一般醫療不良事件,科室負責人以書面形式在24小時內填寫《不良事件報告表》報告相關部門,相關部門報分管院長。嚴重不良事件(産生重度傷害及以上)或情況緊急者應在處理事件的同時先口頭上報相關部門,事後在24小時內補填《不良事件報告表》。

發生醫療不良事件後,當事人應認真填寫《醫療不良事件報告表》,並登記發生不良事件的經過、分析原因、後果及本人對不良事件的認識和建議。科主任護士長負責組織科內討論,對發生缺陷進行調查、分析,確定事件的真實原因並提出改進意見並落實。各科室每半年對醫療安全情況分析研討,對工作中的薄弱環節制訂相關的防範措施。

一般不良事件由各管理部門跟蹤處理。如屬嚴重不良事件(産生重度傷害及以上),各管理部門提交主管院長及院長。造成不良影響時,相關主管部門負責做好有關善後工作。

對主動、及時上報本科室不良事件的人員和科室,將根據不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰;對主動、及時上報本科室或它科不良事件的人員,將根據具體情況給予20—200元獎勵,主動、及時上報不良事件的科室,各相關部門根據具體情況在月質控中給予5-10分的獎勵。

對發生不良事件且隱瞞不報的科室,一經查實,根據事件具體情況,相關部門在月質控中給予當事科室10-20分的扣分處罰。對發生不良事件且隱瞞不報的個人,一經查實,根據事件具體情況,扣罰當月獎金20—200元。

5. 不良事件上報平台地址:

內網http://172.31.31.202:9123

外網 http://192.168.124.254:9123

*醫務相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達到100%(4.20.3.3)

1、定義 

  醫院感染暴發是指在醫療機構或其科室的住院患者中,短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。 

2.疑似醫院感染暴發 

  疑似醫院感染暴發指在醫療機構或其科室的患者中,短時間內出現3例以上臨床症候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

3.流程

等級評審知曉率100%的要求(二)

*醫務人員手衛生知識知曉率100%(4.20.4.1)

1.手衛生: 爲洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。 

2.洗手:指用肥皂或者皂液和流動水洗手,去除手部皮膚汙垢、碎屑和部分致病菌的過程。

3.衛生手消毒:指用手消毒劑擦手的過程。

4.外科手消毒:指用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。

5.醫務人員手衛生應達到以下標准:

5.1外科手消毒標准爲≤5cfu/cm2,不得檢出致病性微生物。

5.2衛生手消毒標准爲≤10cfu/cm2,不得檢出致病性微生物;

6.步洗手法:(內外夾弓大立 

6.1掌心相對,手指合攏,相互揉搓,至少5個來回以洗淨掌心與指腹。——內;

6.2手心對手背,手指交叉沿指縫相互揉搓,至少5個來回以洗淨手指,換手進行重動作。——外;

 6.3掌心相對,雙手交叉,相互揉搓指縫、指蹼,至少5個來回。——夾;

 6.4雙手輕合空掌,相互合十揉搓,至少5個來回以洗淨指背。——弓;

 6.5一手握住另一手的大拇指旋轉揉搓,至少5次,換手進行重複動作。——大;

 6.6將一手五指尖並攏在另一手的掌心處旋轉揉搓,至少5圈以洗淨指尖和掌心,換手進行重動作。——立;

 6.7一手旋轉揉搓另一手的腕部,交替進行。——腕;

7.WHO提出的“手衛生的五個重要時刻“——二前三後; 

(1)接觸患者前;(2)進行無菌操作前;(3)接觸患者後;(4)接觸患者周圍環境後;(5)接觸血液體液後。

 

*相關人員對職業防護和職業暴露處置知曉率100%。(4.10.3.1)

1.標准預防的定義

 標准預防即認定所有病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性,接觸這些物質時都需要進行隔離,采取有效防護措施。

2.發生銳器傷後如何處理? 

一擠,二沖,三消毒,四上報;必要時傷口處理包紮

3、職業暴露後的處置報告流程?

職業暴露發生後→局部處理→填寫職業暴露登記表→報院感辦→檢查相應的抗原和抗體、治療→定期追蹤隨訪

4、防護用品: 口罩、手套、帽子、護目鏡、防護面罩、防水圍裙隔離衣、防護服、鞋套等。

5、流程

 

等級評審知曉率100%的要求(三)

 

*定期對全體醫務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。傳染病防治知識與技能考核合格率、傳染病處置流程知曉率100%。(4.10.5.1 )

一、預檢分診流程

 

二、傳染病人就診轉診流程

三、傳染病報告卡傳遞流程

*實驗室建立化學危險品的管理制度,有危化品溢出與暴露的應急預案,相關人員對制度和預案的知曉率100%。(4.16.2.9 )

危險化學品管理制度 

1.危險化學品擁有科室在使用過程中必須遵守國家對危化品安全管理的使用和操作規定,落實各項有關管理制度和措施。 

2.科室主任或護士長擔任危險化學品安全管理負責人,負責危險化學物品安全管理和自查工作,並在醫院質控科備案應選配責任心強、工作認真並具有業務能力的專人負責此項工作,嚴格實行操作、保管制度,互相監督,防止危險化學品的流失。 

3.危險化學品擁有科室應經常組織有關人員學習業務技術,熟悉危險品的性質和安全管理知識,以及組織消防安全培訓。提高管理人員的自身素質,堅守崗位,積極配合相關監督部門做好工作。

4.危險化學品的購買、領用須經審批,限量發放。危險化學品領取、發放與使用,應詳細記錄和使用人員簽名,要做到物賬相符。認真做好品名、數量、進出時間的登記手續,杜絕發生損壞、丟失、私拿、轉讓等不安全因素。危險化學品的進貨量及儲存量需嚴格控制,出入庫須有精確計量和記錄。

5.儲存危險化學品應符合防火、防爆、防盜、防泄漏等安全管理要求,應與一般藥品或化學試劑分開保管,應專人負責,專櫃儲存必須貼有標簽、標識。易燃、易爆氣體的高壓鋼瓶,按規定塗上顔色,張貼警示標志,鋼瓶位置要固定。維保和操作人員應經常對接頭、閥門、管道進行檢漏,以保證安全。

6.操作強腐蝕性、毒性等對身體有害危險化學品時,需配備專用的勞動防護用品和器具,專人保管,定期檢修,保持完好。

7.收集危險化學品廢棄物需要設置特定的容器設備,密閉保存,防止二次汙染。

8.對危險廢棄物的容器、包裝物、貯存、運輸、處置危險化學品廢棄物的場所、設施,必須設置危險廢棄物識別標志。

9.處理過期、損毀的危險化學品時,必須采取防止汙染環境的措施,處理得當,並有記錄。

10.存放與使用危險化學品的場所附近,應設置消防器材和安全防護設備,並定期檢查。如發現失效,過期的消防器材,應立即報告保衛科提交申請,及時更換。

11.建立定期檢查制度,對防盜、防火、防爆、防潮、防腐蝕等等定期進行檢查、保養和維護,有完整的記錄,防止損毀、泄漏和丟失。

  12.發現危險化學品被盜,要及時追查並上報,必要時報告公安部門

危險化學品意外事故的預防與處理預案

1.意外事故的預防

1.1防火

1.1.1在操作易燃溶劑時,應遠離火源,切勿將易燃溶劑放在敞口容器內用明火加熱或放在密閉容器內加熱。

1.1.2在進行易燃物質實驗時,應先將酒精等易燃物質搬開。

1.1.3切勿將易燃溶劑倒入廢液缸中,更不能用敞口容器盛放易燃液體。傾倒易燃液體時應遠離火源,最好在通風櫥中進行。

1.1.4酒精燈用畢應立即蓋滅。避免使用燈頸已經破損的酒精燈。切忌斜持一只酒精燈到另一只酒精燈上去點火。

1.2 爆炸的預防

1.2.1使用乙醚時,必須檢驗是否有過氧化物存在,如果發現有過氧化物存在,應立即用硫酸亞鐵除去過氧化物後才能使用。

1.2.2對于易爆炸的固體,遇氧化物會發生猛烈爆炸或燃燒的化合物時,或可能生成有危險性的化合物的實驗,都應事先了解其性質、特點及注意事項,操作時應特別小心。

1.2.3開啓有揮發性液體的試劑瓶時,應先用冷水冷卻,開啓時瓶口必須指向無人處,以免由于液體噴濺而導致傷害。當瓶塞不易開啓時,必須注意瓶內貯存物質的性質,切不可貿然用火加熱或亂敲瓶塞等。

1.3中毒的預防

1.3.1對有毒藥品應小心操作,妥爲保管,不許亂放。實驗中所用的劇毒物質應有專人負責收發,並向使用者指出必須注意遵守的操作規程。對實驗後的有毒殘渣必須作妥善有效處理,不准亂丟。

1.3.2有些有毒物質會滲入皮膚,因此,使用這些有毒物質時必須穿上工作服,戴上手套,操作後立即洗手,切勿讓有毒藥品沾及五官或傷口。

1.3.3在反應過程中可能會産生有毒或有腐蝕性氣體的實驗應在通風櫥內進行,實驗過程中,不要把頭伸入櫥內,使用後的器皿應立即清洗。

2.意外事故的處理預案

2.1起火。起火時,要立即一面滅火,一面防止火勢蔓延(如采取切斷電源、移去易燃藥品等措施)。滅火要針對起因選用合適的方法:一般小火可用濕布、石棉布或沙子覆蓋燃燒物;火勢大時可使用泡沫滅火器;電器失火時切勿用水潑救,以免觸電;若衣服著火,切勿驚慌亂跑,應趕緊脫下衣服,或用石棉布覆蓋著火處,或立即就地打滾,或迅速以大量水撲滅。

2.2割傷。傷處不能用手撫摸,也不能用水洗滌。應先取出傷口中的玻璃碎片或固體物,用3%H2O2洗後塗上紫藥水或碘酒,再用繃帶紮住。大傷口則應先按緊主血管以防大量出血,急送醫院處置。

2.3 燙傷。不要用水沖洗燙傷處。燙傷不重時,可塗凡石林、萬花油,或者用蘸有酒精的棉花包紮傷處;燙傷較重時,立即用蘸有飽和苦味酸或高錳酸鉀溶液的棉花或紗布貼上,送到醫院專科處理。

2.4酸或堿灼傷。酸灼傷時,應立即用水沖洗,再用3%NaHCO3溶液或肥皂水處理;堿灼傷時,水洗後用1%HAc溶液或飽和H3BO3溶液洗。

2.5 酸或堿濺入眼內。酸液濺入眼內時,立即用大量自來水沖洗眼睛再用3%NaHCO3 溶液洗眼;堿液濺入眼內時,先用自來水沖洗眼睛,再用10%H3BO3溶液洗眼。最後均用蒸餾水將余酸或余堿洗淨。

2.6 皮膚被溴或苯酚灼傷。應立即用大量有機溶劑如酒精或汽油洗去溴或苯酚,最後在受傷處塗抹甘油。

2.7吸入刺激性或有毒的氣體。吸入Cl2HCl氣體時,可吸入少量乙醇和乙醚的混合蒸氣使之解毒;吸入H2S 或CO 氣體而感到不適時,應立即到室外呼吸新鮮空氣。應注意,Cl2Br2中毒時可進行人工呼吸,CO 中毒時不可使用興奮劑。

2.8 毒物進入口內。將5-10mL 5% CuSO4溶液加到一杯溫水中,內服,然後把手指伸入喉部,促使嘔吐,吐出毒物。

   2.9 觸電。首先切斷電源,然後在必要時進行人工呼吸。注意,以免中毒。

等級評審知曉率100%的要求(四)

 

*有病理標本采集、送達、固定時間記錄及標本交接的相關規定與程序,標本交接制度與流程相關人員知曉率100%。(4.17.6.3

1.病理標本采集、送檢制度 

1.1采取標本時,注意勿用有齒鑷或鉗夾取,勿擠壓,以免發生人爲變形。手術標本送檢前請勿自行剖開,應保持原形全部送檢。必須剖開時,最好邀請病理醫師在場;或在病理檢査申請單中詳細描述剖開前後情況。臨床對手術標本有特殊要求時(如照相等),應提前通知病理科,以免在病理科取材時破壞其完整性。 

1.2送檢標本應置于敞口容器內,固定液不少于標本體積的3-5 

1.3記錄好標本采集時間(時間精確到分鍾)。除特別要求外,標本需用用10%中性甲醛緩沖液固定。 

2.填寫送檢病理申請單 

2.1病理申請單上各項內容均應填寫並由申請醫師簽字確認,以便診斷時參閱和存檔保留。

2.2爲加強收費管理,請填清送檢單位科室住院號病床號等。

2.3請在標簽上注明患者姓名、性別、年齡、住院號/門診號,貼在送檢標本容器上,便于核對並避免發生錯號。

2.4病理醫師在取材時,送檢標本與臨床醫師填寫的申請單有疑問時,需邀請臨床醫師解疑時,臨床醫師最好應邀到場。

3.細胞學檢查

3.1細胞學檢查指主要通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態和性質的觀察,對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷,也可用于種內髒器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。

3.2痰液細胞學檢査:標本必須新鮮,應是從呼吸道深部咯出,咯痰前應先漱口,痰中不應含食物碎渣和唾液,一般連續送檢三天。

3.3胸、腹水等體液細胞學檢査:保持新鮮,及時送檢。

3.4支氣管刷片應及時做成塗片固定送檢

3.5上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求,並在“標本來源”項中注明標本的類別:“痰”、“胸水”、“”等

4.特殊染色檢查

  特殊染色是一種傳統的病理診斷和鑒別診斷手段,是病理科醫師根據個案的診斷需要而實施的特殊染色方法。一般不作爲臨床醫師的申請檢查項目

*輸血科和臨床醫務人員對輸血相關制度知曉率100%。(4.19.1.2 )

1.申請用血應由經治醫師詳細填寫《臨床輸血申請單》,由主治醫師核准簽字,連同受血者血樣與預定輸血日期前送交輸血科備血,電話、口頭備血無效。

2.申請用血必須抽取受血者血液3mL,連同輸血申請單送輸血科備用進行交配合試驗。

如果用血量超過6U以上,標本須酌

3.受血者配血實驗的血標本必須是輸血前3天內的,過期需重新抽血

4.嚴格掌握輸血指征,所有用血量盡量按照病情需要申請,避免浪費。

5.申請單上要寫明用血時間,非急救病人用血提前一天備血:一次用血、備血量超過1600mL時要履行報批手續,輸血科主任簽名後報醫務處核准簽送輸血科(急診除外),報批手續隨病曆保存。

6.備用血以三天爲限,逾期無效,但需延期使用者必須預先通知,以便及時補充備血。

7.新鮮血、全血、特殊用血(包括冷沉澱、血小板、白細胞)必須提前一天與輸血科預

約,以便與血站及早預約

8.對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者,必須提前三天將申請單和血樣送輸血科以備和血站聯系(急診除外)。

9.臨床取血時,憑取血單務必認真查對,一經取回不得退還。

10.以上未盡事宜,以臨床《輸血技術規範》爲准

等級評審應知應會(五)

醫療質量安全核心制度要點

醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用,醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫療質量管理辦法》,醫療質量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫療機構實施醫療質量安全核心制度的基本要求。  

一、首診負責制度  

(一)定義  

指患者的首位接診醫師(首診醫師)在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前,負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。  

(二)基本要求  

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。  

2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。

3.首診醫師應當作好醫療記錄,保障醫療行爲可追溯。

4.非本醫療機構診療科目範圍內疾病,應告知患者或其法定代理人,並建議患者前往相應醫療機構就診。

二、三級查房制度

(一)定義

指患者住院期間,由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。

(二)基本要求

1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。

2.遵循下級醫師服從上級醫師,所有醫師服從科主任的工作原則。

3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。

4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次,中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術後24小時內查房。

5.醫療機構應當明確醫師查房行爲規範,尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規範流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。

三、會診制度

(一)定義

會診是指出于診療需要,由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規範會診行爲的制度稱爲會診制度。

(二)基本要求

1.按會診範圍,會診分爲機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。

2.按病情緊急程度,會診分爲急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出後10分鍾內到位,普通會診應當在會診發出後24小時內完成。

3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規範,明確各類會診的具體流程。

4.原則上,會診請求人員應當陪同完成會診,會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構外會診,應當嚴格遵照國家有關規定執行。

四、分級護理制度

(一)定義

指醫護人員根據住院患者病情和(或)自理能力對患者進行分級別護理的制度。

(二)基本要求

1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標准,制定本機構分級護理制度。

2.原則上,護理級別分爲特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫護人員應當根據患者病情和(或)自理能力變化動態調整護理級別。

4.患者護理級別應當明確標識。

五、值班和交接班制度

(一)定義

指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。

(二)基本要求

1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系,包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的後勤部門,明確值班崗位職責並保證常態運行。

2.醫療機構實行醫院總值班制度,有條件的醫院可以在醫院總值班外,單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓並經考核合格。

3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開,值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員,非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗,休息時應當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病曆。

8.交接班內容應當專冊記錄,並由交班人員和接班人員共同簽字確認。

六、疑難病例討論制度

(一)定義

指爲盡早明確診斷或完善診療方案,對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

(二)基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的範圍,包括但不限于出現以下情形的患者:沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的並發症等。

2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持,全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。

3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄,主持人需審核並簽字。討論的結論應當記入病曆。

4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。

七、急危重患者搶救制度

(一)定義

指爲控制病情、挽救生命,對急危重患者進行搶救並對搶救流程進行規範的制度。

(二)基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的範圍,包括但不限于出現以下情形的患者:病情危重,不立即處置可能存在危及生命或出現重要髒器功能嚴重損害;生命體征不穩定並有惡化傾向等。

2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制,確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制,確保急危重患者優先救治。醫療機構應當爲非本機構診療範圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救,由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救,不受其執業範圍限制。

4.搶救完成後6小時內應當將搶救記錄記入病曆,記錄時間應具體到分鍾,主持搶救的人員應當審核並簽字。

八、術前討論制度

(一)定義

指以降低手術風險、保障手術安全爲目的,在患者手術實施前,醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

(二)基本要求

1.除以緊急搶救生命爲目的的急診手術外,所有住院患者手術必須實施術前討論,術者必須參加。

2.術前討論的範圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的範圍並經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持,必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合並症的,應當邀請相關科室參與討論,或事先完成相關學科的會診。

3.術前討論完成後,方可開具手術醫囑,簽署手術知情同意書。

4.術前討論的結論應當記入病曆。

九、死亡病例討論制度

(一)定義

指爲全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平,對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

(二)基本要求

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。屍檢病例在屍檢報告出具後1周內必須再次討論。

2.死亡病例討論應當在全科範圍內進行,由科主任主持,必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。

3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄,由主持人審核並簽字。死亡病例討論結果應當記入病曆。

4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進行彙總分析,並提出持續改進意見。

十、查對制度

(一)定義

指爲防止醫療差錯,保障醫療安全,醫務人員對醫療行爲和醫療器械、設施、藥品等進行複核查對的制度。

(二)基本要求

1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行爲、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。

2.每項醫療行爲都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式,嚴禁將床號作爲身份查對的標識。爲無名患者進行診療活動時,須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時,仍需口語化查對。

3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標准執行。

十一、手術安全核查制度

(一)定義

指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查,以保障患者安全的制度。

(二)基本要求

1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標准化流程。

2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。

3.手術安全核查表應當納入病曆。

十二、手術分級管理制度

(一)定義

指爲保障患者安全,按照手術風險程度、複雜程度、難易程度和資源消耗不同,對手術進行分級管理的制度。

(二)基本要求

1.按照手術風險性和難易程度不同,手術分爲四級。具體要求按照國家有關規定執行。

2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制,建立手術醫師技術檔案。

4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估,根據評估結果對手術權限進行動態調整。

十三、新技術和新項目准入制度

(一)定義

指爲保障患者安全,對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規範管理的制度。

(二)基本要求

1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當爲安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。

2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單並定期更新。

3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批流程,所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意後,方可開展臨床應用。

4.新技術和新項目臨床應用前,要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險,並制定相應預案。

5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員範圍,並加強新技術和新項目質量控制工作。

6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度,對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。

7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。

十四、危急值報告制度

(一)定義

指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立複核、報告、記錄等管理機制,以保障患者安全的制度。

(二)基本要求

1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規範,確保危急值信息准確,傳遞及時,信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。

2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單並定期調整。

3.出現危急值時,出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前,應當雙人核對並簽字確認,夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重複檢查、檢驗的項目,應當及時複檢並核對。

4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的,醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式,並建立可追溯的危急值報告流程,確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當准確記錄、複讀、確認危急值結果,並立即通知相關醫師。

6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板,確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。

十五、病曆管理制度

(一)定義

指爲准確反映醫療活動全過程,實現醫療服務行爲可追溯,維護醫患雙方合法權益,保障醫療質量和醫療安全,對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。

(二)基本要求

1.醫療機構應當建立住院及門急診病曆管理和質量控制制度,嚴格落實國家病曆書寫、管理和應用相關規定,建立病曆質量檢查、評估與反饋機制。

2.醫療機構病曆書寫應當做到客觀、真實、准確、及時、完整、規範,並明確病曆書寫的格式、內容和時限。

3.實施電子病曆的醫療機構,應當建立電子病曆的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

4.醫療機構應當保障病曆資料安全,病曆內容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病曆無紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

(一)定義

指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。

(二)基本要求

1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,抗菌藥物分爲非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限,並定期調整。

3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫,按照規定規範特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則,建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

(一)定義

指在臨床用血全過程中,對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估,以保障患者臨床用血安全的制度。

(二)基本要求

1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定,設立臨床用血管理委員會或工作組,制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血後管理等環節,並全程記錄,保障信息可追溯,健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。

3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程,保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

(一)定義

指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標准要求,對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。

(二)基本要求

1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系,完善組織架構,明確管理部門,落實信息安全等級保護等有關要求。

2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制,制定應急預案。

4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。

5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度,使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則,不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。

6.醫療機構應當建立員工授權管理制度,明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當爲員工使用患者診療信息提供便利和安全保障,因個人授權信息保管不當造成的不良後果由被授權人承擔。

 

7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平,防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作,建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時,應當立即采取補救措施,按照規定向有關部門報告。

等級評審應知應會(六)

相關醫務人員熟悉輸血嚴重危害(SHOT)預案、處置規範與流程,知曉率100%。(4.19.5.4 )

控制輸血嚴重危害實施辦法

輸血能夠快速緩解患者的貧血症狀,達到止血、糾正凝血功能等目的,尤其在危重患者的救治過程中發揮了重要作用。但是輸血在治病救人的同時也可能給患者造成一定危害,因此爲有效預防與處理輸血不良反應的發生、防止輸血傳染性疾病的進一步傳播和追溯病源、減少與預防血液輸注無效,特制定此辦法。

1.輸血嚴重危害定義

臨床上出現的輸血不良反應、輸血傳染性疾病、血液輸注無效統稱爲輸血嚴重危害。

1.1 輸血不良反應:通常稱爲輸血反應,是指在輸血過程中或輸血後受血者出現用原來疾病不能解釋的新的症狀和體征。

1.2 輸血傳染性疾病:是指輸入攜帶病原體的血液而感染的疾病。

1.3 血液輸注無效多發生在以下兩種情況。

1.3.1 輸注紅細胞的主要目的是改善機體缺氧狀態。如果在輸注紅細胞制劑≥3個單位,輸注後24小時內複查血紅蛋白(Hb),並與輸血前比較,如果Hb沒有升高到預期值,患者無輸血反應記錄,並且排除繼續失血、血液被稀釋等原因,應視爲紅細胞輸注無效。

1.3.2 輸注血小板目的是改善止血功能。一般認爲,患者至少連續2次輸注足量隨機ABO同型血小板或者在兩周內三次輸注血小板(不必是連續輸用)臨床出血症狀未見明顯改善,可認爲發生血小板輸注無效

2. 控制輸血嚴重危害的預防措施

輸血不良反應、血液輸注無效等的發生多與免疫因素和非免疫因素有關。如多次或大量輸血患者以及妊娠、自身疾病等原因,可使機體免疫系統活化,産生相應抗體,導致血液成分的破壞。另外,嚴重感染、肝脾腫大、血液存時間較長等因素也可使輸血效果降低。爲避免或減少輸血嚴重危害的發生,應采取以下預防措施。

2.1 醫院輸血管理委員會負責全院臨床輸血管理,按照《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規範》等規定要求,對臨床輸血全過程行規範化管理。

2.2 臨床用血來源于衛生行政部門指定的采供血機構,不自行采血(自體輸血除外)。

2.3 加強醫務人員輸血知識培訓,熟悉各類血液成分的特點及臨床作用;能正確識別潛在的輸血不良反應症狀。

2.4 臨床醫師要嚴格掌握輸血適應證,做好對患者輸血前的評估。

2.5 推廣和開展輸血新技術,對于有條件的患者可以采用自體輸血方式,減少異體血輸注。

2.6盡可能避免在患者(受血者)存在脾腫大、感染、發熱、藥物反應等因素時輸血

2.7 輸血科要完善輸血前相容性檢測項目,對輸血患者常規進行不規則抗體篩查。

2.8 血液入庫、發放和臨床輸血過程中應嚴格執行核對制度,認真核查血液標簽、血液外觀、血袋封口及包裝等,嚴格執行輸血相關操作規程(輸血速度、輸血過程監測、大量輸血注意事項等)。

2.9 貯血冰箱內嚴禁存放其他物品;每周消毒1次;冰箱內空氣培養每月1次;應有監測記錄。

2.10 加強醫院消毒與清潔管理,明確規定消毒與清潔的區域、設施設備和物品及其消毒清潔方法和頻次,保持工作區域衛生符合國家相應要求。

2.11加強一次性使用輸血器具等物品的管理,使用後及時按醫療廢物管理規定消毒焚毀。

2.12 按照《臨床輸血技術規範》要求,患者輸血前做好經血傳播疾病指標( HBSAG、抗-HCV、抗ーHIV、梅毒螺旋體抗體)的檢測,並保存相關原始資料

2.13 對患者輸血前經血傳播疾病檢測項目( HBSAG、抗-HCV、抗HIV、梅毒螺旋體抗體等)爲陽性結果者,主管醫生應及時告知患者和親屬或監護人,檢測結果和對患者的談話內容、時間、患者或其親屬簽名等均應記錄在病曆中。

3. 發生輸血嚴重危害的處理程序

如果臨床發生與輸血有關的嚴重危害,按照以下處理流程執行。

3.1 報告程序

3.1.1輸血科與用血科室負責輸血不良反應、輸注無效等的上報並參與輸血良事件原因調查如懷疑輸血不良事件主要歸咎于獻血者的血液(包括輸血傳染性疾病),輸血科應立即電話報告供血單位,並填寫患者輸血不良反應回執單(供血單位提供)24小時內將書面報告呈送供血單位,由供血單位做出評估

3.1.2檢驗科負責對輸血前傳染病指標的檢測,並做好質量控制工作及上報工作

3.1.3 醫務及輸血管理委員會負責對輸血嚴重危害的處置與鑒定工作,並出處理和改進措施

3.1.4 預防保健科負責醫院輸血傳染病疫情上報

3.2 輸血不良反應監控、調查及處理流

輸血不良反應按發生的時間分即發型和遲發型即輸血時或輸血後24小時內發生的和輸血後幾天至幾十天發生的。輸血時應進行以下監控。

3.2.1輸血過程應先慢後快,再根據病情和年齡調整輸注速度,並嚴密觀察患者有無輸血不良反應,如出現異常情況應及時處理。

臨床護理人員立即減慢或停止輸血用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路,並立即口頭報告主管醫生/值班醫生、電話告知輸血科。主管醫生/值班醫生要及時檢查和治療,並査找原因,做好記錄。

3.2.2 發生嚴重的輸血不良反應時(如疑似溶血性或細菌汙染性輸血反應),應立即停止輸血,用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路,臨床醫護人員立即報告上級醫師、科室主任和輸血科當班人員,同時向醫務(晚間及節假日向院總值班)報告,不得隱瞞,並積極采取補救措施,避免或減輕對患者身體的進一步損害,盡可能挽救患者生命。在積極治療搶救的同時,做以下核對檢查

3.2.2.1 核對用血申請單、血袋標簽、交又配血試驗記錄

3.2.2.2 核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型,通知輸血科對原血液標本進行血型複檢、不完全抗體篩査及交叉配血試驗,重新抽取患者血樣送輸血科再次進行血型鑒定和交叉配血;

3.2.2.3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑,分離血漿,觀察血漿顔色,測血漿遊離血紅蛋白含量

3.2.2.4 立即抽取受血者血液,檢測血清膽紅素含量、血漿遊離血紅蛋白含量、直接抗人球蛋白試驗並檢測相關抗體效價;

3.2.2.5 如懷疑由細菌汙染引起的,按醫院相關規定執行,取剩余血進行細菌培養鑒定;

3.2.2.6 盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白;

3.2.2.7 必要時,溶血反應發生後5~7小時測血清膽紅素含量。

3.2.3 輸血科當班人員接到臨床科室輸血不良反應報告時,立即向輸血科任報告,由輸血科了解情況後,協同臨床科室的主管醫生/值班醫生及時對患者輸血不良反應進行評估:如爲即發型輸血不良反應,應立即停止輸血並積極救治,同時進行相關檢測查找原因;如爲遲發型輸血反應(抗原一抗體反應),應進行相關檢測以確定發生的原因

3.2.4 輸血科將發生輸血不良反應患者的檢測結果及時反饋給患

者的主管醫生,以便進一步對症治療。

3.2.5 醫務接到嚴重的輸血不良反應報告時,立即報告醫務

長和主管院長,必要時啓動嚴重輸血不良反應應急預案。

3.2.6 如懷疑輸血不良反應主要歸咎于獻血者的血液,輸血科應立即電話報告供血單位,並填寫患者輸血不良反應回執單(供血單位提供),24小時內將書面報告呈送供血單位,由供血單位做出評估。

3.2.7 患者發生的任何輸血不良反應及其評估結果和處理,必須記錄于患者病曆中。

3.2.8 凡發生輸血不良反應的,主管醫生必須填寫輸血不良反應回報及反饋單,24小時內報送輸血科。輸血科每月統計上報醫務

3.2.9 輸血科在接到發生輸血不良反應的報告並初步核實後,要協同醫務科、臨床科室等做好證據保全工作。

3.2.10 醫院輸血管理委員會應對輸血不良反應進行定期分析,制定對策,不斷提高臨床輸血安全水平。

3.3 輸血傳染性疾病的報告、調査及處理流程

3.3.1 當出現或懷疑輸血感染病例時,主管醫生應及時向本科室主任或負責人、輸血科報告,並及時書面報告預防保健科。

3.3.2 科室質量監控小組負責人應在預防保健科的指導下,及時組織主管醫生、責任護土查找感染原因,采取有效控制措施。

3.3.3 預防保健科在接到報告後及時進行流行病學調査處理,分析査找原因做好相關資料登記,采取有效控制措施。

3.3.4 輸血科應立即電話報告供血單位,核査相關獻血者資料,從供血單位追溯傳染源頭。

3.3.5 檢驗科核查患者(受血者)輸血前及輸血後傳染病指標檢査情況。必要時進行複檢或送相關部門進行確認檢査。

3.3.6 醫務及醫院輸血管理委員會負責對輸血傳染性疾病的原因分析,並提出處理和改進措施。

3.3.7 如確認爲輸血傳染性疾病患者時,應立即上報預防保健科,按傳染病信息上報管理規範執行。

3.3.8 對可能因輸血傳染性疾病産生醫療糾紛或法律訴訟的,醫院應保存好關資料,與相關部門協調積極應對。

3.3.9 輸血傳染性疾病所涉及的供血者由采供血機構按有關政策處理

3.4 血液輸注無效報告及處理流程

3.4.1 當臨床患者出現血液輸注無效時,主管醫生應及時向本科室主任或質控小組負責人、輸血科報告。

3.4.2 科室質量監控小組負責人應在輸血科醫師指導下,及時組織主管醫生、責任護士査找原因

3.4.3 盡量選用單一供者血制品(如血小板制劑),盡可能減少患者與多個供血者抗原接觸。

3.4.4 采用配合性血液成分輸注,如發生血小板輸注無效時可選擇HLA配合的獻血者單采血小板進行輸注,可以提高血小板輸注療效,或用血小板交配合試驗選擇獻血者

3.4.5 醫院輸血管理委員會負責對血液輸注無效原因進行分析,並提出處理和改進措施

有優質護理服務目標及內涵,護理人員知曉率100%。(5.3.2.1 )

優質護理服務的目標及內涵

1.優質護理服務:

“優質護理服務”是指以病人爲中心,強化基礎護理,全面落實護理責任制,深化護理專業內涵,整體提升護理服務水平。“以病人爲中心”是指在思想觀念和醫療行爲上,處處爲病人著想,一切活動都要把病人放在首位;緊緊圍繞病人的需求,提高服務質量,控制服務成本,制定方便措施,簡化工作流程,爲病人提供“優質、高效、低耗、滿意、放心”的醫療服務。

2.優質護理的目標

2.1達到患者滿意、社會滿意、政府滿意爲目標,

2.2實現“三好一滿意”-服務好,質量好,醫德好,群衆滿意。

3.優質護理的內涵:

3.1改革護理工作模式,實施責任制整體護理模式。

3.2履行護士職責,全面護理好患者。

護士應該履行的職責:責任護士要爲患者提供整體護理服務,負責患者的一切治療護理,並協助醫師實施診療計劃,密切觀察患者病情,及時與醫師溝通,隨時與患者溝通,對患者開展健康教育、康複指導,提供心理護理。

3.3提高對護理工作重要性的認識,通過科學管理,調動護士工作積極性1.把優質護理工作列入醫院的中心工作。

3.3.1充實臨床一線護理隊伍,保障臨床護理崗位的護士配置。

3.3.2完善行政及後勤支持系統。

3.3.3完善護理垂直管理。

3.3.4實行護理崗位管理,開展護理崗位績效考核與分配。

3.3.5改革護理分工與排班模式,合理配置護士,實行護士分層管理,對護士進行績效考核。